ZGŁOSZENIE I OŚWIADCZENIA
KANDYDATA NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ 

Ja, niżej podpisany:
1.	Imię i nazwisko ………....……………………………..............................................……………………
……..………………..............................................……………………………………………………………
2.   PESEL …………...………………………...……………………………………………………………..
3.   Adres korespondencyjny...………….……………………………………………………………………
………………………………..……………..…………………………………………………………………
4.	Nr telefonu / email…………………………………/…………………………………………………..,

w odpowiedzi na ogłoszenie Burmistrza Miasta i Gminy Kępno o przyjmowaniu zgłoszeń osób zamierzających kandydować do rad nadzorczych spółek komunalnych, niniejszym zgłaszam swoje zainteresowanie  kandydowaniem na członka rady nadzorczej ........................................................................................................................................., zwanej dalej Spółką oraz oświadczam, iż spełniam wymagania zawarte w ust. 1 ogłoszenia w opisanym poniżej zakresie.
Poniżej przedstawiam informacje potwierdzające powyższe oświadczenie: 
 (proszę o potwierdzenie spełniania/nie spełniania każdego z wymogów; odnośnie każdego wymogu, w przypadku  udzielenia odpowiedzi twierdzącej, proszę o podanie informacji potwierdzających jego spełnienie) :

a)..........................................................................................................................................................................
b)..........................................................................................................................................................................

..................................................				...........................................................
        /miejsce i data złożenia oświadczenia/			 /popis składającego oświadczenie/

Ponadto oświadczam, że:
1)	posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2)	nie zostałam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz art. 585, art. 587, art. 590 i w art. 591 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037, z późn. zm.);
3)	nie toczą się przeciwko mnie żadne postępowania karne w sprawach określonych wyżej wymienionymi przepisami prawa,
4)	przy wykonywaniu czynności nadzoru lub zarządu nie wyrządziłam/łem żadnej szkody stwierdzonej prawomocnym wyrokiem sądu cywilnego;
      .......................................................				....................................................
               /miejsce i data złożenia oświadczenia/			                 /podpis składającego oświadczenie/

Dodatkowo oświadczam, że nie mają do mnie zastosowania ograniczenia i zakazy pełnienia funkcji we władzach spółek oraz w prowadzeniu działalności konkurencyjnej wynikające z przepisów prawa,                 a w szczególności  z:
a)	art. 214 i art. 387 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037 z późn. zmianami);
b)	art. 13 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (Dz. U. z 2002 r. Nr 171, poz. 1397 tekst jednolity z późn. zmianami);
c)	ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584; z późn. zmianami);
d)	ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331; z późn. zmianami);
e)	ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zmianami);
f)	ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. Nr 26, poz. 306 z późn. zmianami).

...........................................................................			..........................................................
               /miejsce i data złożenia oświadczenia/				 /podpis składającego oświadczenie/

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne (art. 271 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w powyższych oświadczeniach są zgodne z prawdą. 

....................................................................			.....................................................
                  /miejsce i data złożenia oświadczenia/			/podpis składającego oświadczenie/

Wyrażam zgodę na:
przetwarzanie powyższych danych przez Burmistrza Miasta i Gminy  Kępno do celów związanych               z ewentualnym postępowaniem kwalifikacyjnym, zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.);

 ........................................................................			.....................................................
             /miejsce i data złożenia oświadczenia/				 /podpis składającego oświadczenie/